Verzwijging van feiten is een vorm van fraude, maar hoeft dit niet te zijn. Want soms is er geen sprake van opzet om de verzekeraar te misleiden, maar kan er wel sprake zijn van het verzwegen hebben van voor de verzekeraar relevante feiten.
Een verzekeraar mag bij een gerechtvaardigd vermoeden van fraude een persoonlijk onderzoek in stellen. De verzekeraar moet dan wel al hebben aangetoond dat er een gerechtvaardigd vermoeden bestaat dat u een strafrechtelijk verleden of andere zaken heeft verzwegen. Zij mag dus nooit steekproefsgewijs zomaar een onderzoek verrichten in de hoop dat zij dan op zaken stuit, die zij kan gebruiken om haar uitkeringsrechten te beknotten. Nu blijkt in de praktijk dat er ook wel eens structureel gericht onderzoek wordt gedaan onder uitkeringsgerechtigden naar hun antecedenten, ook indien er op zich geen aanwijzingen zijn voor een vermoeden van fraude.
Maar ook al zou er een aantoonbaar gerechtvaardigd vermoeden van fraude , dan nog heeft de verzekeraar zich te houden aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens en de Gedragscode Persoonlijk Onderzoek. Soms worden verzekerden er jaren later pas mee geconfronteerd dat er een persoonlijk onderzoek naar hun werd verricht. Dat is dan jarenlang verzwegen. Zorgwekkend is ook de wijze waarop persoonlijk onderzoek soms wordt uitgevoerd. Dit gaat in de praktijk nog wel eens mis (zie bericht: “mis(ver)verstanden bij verzekeraars; zelfs justitie waarschuwt”)
Van verzwijging is eerst sprake indien de verzekeraar zich succesvol erop kan beroepen dat de verzekerde niet voldaan heeft aan zijn mededelingsplicht. Die mededelingsplicht valt uiteen in de volgende elementen:
– kennisvereiste: de mededelingsplicht is beperkt tot het melden van hetgeen de verzekerde kent of behoort te kennen. Bij dat laatste wordt uitgegaan van een behoorlijk en zorgvuldig persoon en alle omstandigheden worden daarbij meegewogen, zoals zijn opleidingsniveau, wat hij vernomen heeft en waarvan hij niet mocht veronderstellen dat dit niet juist kon zijn, etc.
– kenbaarheidsvereiste: de mededelingsplicht is ook beperkt tot het melden van feiten waarvan de verzekerde weet, of waarvan hij behoort te begrijpen, dat zij voor de verzekeraar van belang kunnen zijn. Daarbij speelt de persoon van de verzekerde een zekere,maar vaak geen doorslaggevende rol. Wordt er in een vragenlijst specifiek naar klachten gevraagd, dan behoort de verzekerde te begrijpen dat die klachten van belang zijn voor de beoordeling van de aanvraag. Ook is van belang wat de verzekerde weet of behoorde te weten over het acceptatiebeleid van de verzekeraar. Nu is dat een dooddoener, want medisch adviseurs van verzekeraars hanteren een handleiding medische acceptatie en een schriftelijk accepetatiebeleid (richtlijnen), maar die worden niet gepubliceerd. Indien er een beroep wordt gedaan, dan worden ze niet meegestuurd. En als ze worden opgevraagd ter controle van of de richtlijnen en het beroep daarop wel gerechtvaardigd is en of deze steun vinden in wetenschappelijk onderzoek, dan zijn ze alleen voor intern gebruik.
– relevantievereiste: het moeten wel gaan over feiten waarvan de beslissing van de verzekeraar tot het accepteren van deze specifieke verzekerde afhangt of kan afhangen. Dan gaat het meer over wart verzekeraars in het algemeen relevant achten. Dat iemand aambeien heeft of een neuscorrectie heeft ondergaan, zal in het algemeen niet relevant zijn voor de acceptatie van een overlijdensrisicoverzekering. Immers, alleen het risico op overlijden wordt verzekerd.
De mededelingsplicht betreft niet feiten die de verzekeraar reeds kent of behoort te kennen en ook niet feiten, die bij bekendheid niet tot een ongunstigere beslissing zouden hebben geleid. Dit is anders indien een daarop gerichte vraag onjuist of onvolledig is beantwoord. Daarbij kan een verzekeraar zich er niet op beroepen dat een gerichte vraag niet is beantwoord. Dan had de verzekeraar maar de verzekerde moeten vragen die vraag alsnog te beantwoorden of anderszins om opheldering moeten vragen.
Met betrekking tot mededelingen over een strafrechtelijk verleden geldt daarbij het volgende. In het Gielen-arrest (NJ 1982, 570) heeft de hoogste rechter bepaald dat het strafrechtelijk verleden van de aanvrager de persoonlijke levenssfeer van de betrokkene diepgaand treft en bekendheid daarvan bij derden zijn maatschappelijke positie ernstig kan schaden. Daarom is er in de wet bepaald (artikel 7: 928 lid 5 BW) dat een verzekerde bij het aangaan van een verzekering weliswaar een strafrechtelijk verleden moet melden, maar uitsluitend indien de verzekeraar daarnaar in “niet voor misverstand vatbare termen” heeft gevraagd en dat die vraag naar een strafrechtelijk verleden niet verder mag gaan dan 8 jaar voorafgaande aan de aanvraag van de verzekering. Dus er mag niet gevraagd worden naar c.q. er hoeft geen melding gedaan worden van een strafrechtelijk verleden van meer dan 8 jaar geleden. Indien over een strafrechtelijk verleden alleen maar een in algemene termen vervatte vraag wordt gesteld, kan de verzekeraar geen beroep doen op onvolledige beantwoording, tenzij er sprake is van opzet om de verzekeraar te misleiden. Dat laatste moet dan door de verzekeraar aangetoond worden.
En wordt er ter verkrijging van gegevens beroepen op een mededelingsplicht in de polis, laat u zich dan niet misleiden. Die medelingsplicht is niet oneindig en de verzekeraar moet met zijn beroep op de mededelingsplicht wel binnen de lijntjes van de wet en voor hem geldende rechtspraak en gedragsregels blijven. Indien hij zich daarbuiten begeeft, dan kan hij zich niet meer beroepen op de mededelingsplicht.
Ook wordt een beroep op de mededelingsplicht natuurlijk wat dubieus, indien de verzekerde een beroep doet op zijn inzagerecht in het dossier en een verzekeraar daaraan geen medewerking wil verlenen dan wel zonder reden stukken achterhoudt. Want hij kan moeilijk(er) een verzekerde aan een mededelingsplicht houden, indien hijzelf niet aan zijn mededelingsplichten voldoet.
Tot slot: is vastgesteld dat er feiten zijn verzwegen, dan moet de verzekeraar voor een succesvol beroep op verzwijging binnen twee maanden zich op de verzwijging beroepen, althans het niet-nakomen van de mededelingsplicht. Hij moet dat ook schriftelijk doen. Het ligt dus in de rede dat de verzekerde dan een aangetekend schrijven stuurt, zodat hij kan bewijzen dat hij binnen die termijn een beroep op verzwijging heeft gedaan. En ook daar gaat het wel eens mis. De verzekeraar doet dan ten onrechte een beroep op verzwijging.
Tot slot is het ook niet zo dat bij een gerechtvaardigd beroep op verzwijging en het voldaan hebben aan alle formaliteiten het recht op uitkering zomaar – met terugwerkende kracht – helemaal komt te vervallen. een verzekeraar heeft daarnaast nog terdege en deugdelijk aan te tonen dat hij bij kennis van de verzwegen feiten geen verzekering zou zijn aangegaan. Dus dan zijn het acceptatiebeleid en/of de medische acceptatierichtijnen weer van belang. De verzekeraar zal moeten aantonen dat hij dat risico standaard afwijst. Anders zou er sprake zijn van willekeur. Het is dus zaak dat verzekeraars hun medische acceptatierichtlijnen gaan publiceren. Mij valt op dat in de rechtspraak dit punt vaak niet of maar beperkt wordt meegenomen.
Dat laatste is natuurlijk ook van belang bij het toepassen van uitsluitingen en beperkende voorwaarden: de verzekeraar moet kunnen aantonen dat een afwijking of ziekte relevant is voor de af te sluiten polis en dient een uitsluiting met bewijs te onderbouwen. Het uitsluiten van hoofdpijnklachten bij een allergie of een voorholte-ontsteking, is bij een arbeidsongeschiktheidsverzekering alleen maar gerechtvaardigd, indien de verzekerde een verhoogd risico op uitval heeft dat langer duurt dan de eigen risico-periode.
Zou de verzekeraar de verzekering wel gesloten hebben, maar tegen een hogere premie of met uitsluiting van zaken, dan wordt de uitkeringsplicht daaraan naar rato aangepast. Ook dan geldt natuurlijk weer dat een verzekeraar niet lukraak mag roepen dat hij wel een uitsluiting had toegepast. Ook dan hoort hij zijn stelling weer te onderbouwen.
Controleer dus altijd of aan alle formaliteiten en al het vereiste bewijs wel is voldaan, indien u te maken krijgt met een beroep op (een vermoeden van) verzwijging of met uitsluitingen van klachten bij de aanvraag.
